14歲的侯敏挺著大肚子，坐在生殖保健講座現場的第一排，神情專註。雖然距法定結婚年齡還差6年，但她已是懷孕8個月的準媽媽。旁邊坐著18歲的白鶴，是一個三月齡孩子的母親。
4月中旬的這場生殖保健講座，由上海來的婦產醫師主講，地點在雲南金平縣董棕河村。
健康知識講座現場，臺下不少早婚早育的孕婦。本文圖片均為澎湃新聞記者 趙孟 圖
金平縣靠近越南邊境，距昆明有近6個小時車程，層巒疊嶂的群山將這裡的人們阻隔在現代文明之外。早婚早育的陋俗，落後的分娩觀念，加上醫療保障的匱乏，交通環境的閉塞，致使這裡的孕產婦死亡率居高不下。
數據顯示，2016年，中國孕產婦死亡率為19.9/10萬。金平縣近3年的孕產婦死亡率一直走低，但總體仍維持在45/10萬以上。
2016年5月，上海市衛計委組織全市28傢三級醫院與雲南省28傢貧困縣縣級醫院建立對口幫扶機制。作為婦產科領域的權威，復旦大學附屬婦產科醫院承擔瞭對金平縣人民醫院為期5年的定點幫扶。入駐10個月來，該院未再出現一例孕產婦死亡案例。
“授人以魚不如授人以漁。”復旦大學附屬婦產科醫院副主任醫師、第二批醫療隊隊長武欣對澎湃新聞（www.thepaper.cn）說，專傢團隊的首要任務是降低當地的孕產婦死亡率，但僅從醫院的技術和管理上下功夫還不夠。提高當地對孕產婦保健的重視程度、降低早婚早育對孕產婦帶來的風險，同樣不可或缺。
幫扶醫師們深入到各個鄉鎮開展義診，去學校開展婚姻和生殖保健講座，以期提高人們對分娩的重視。
在一場針對小學生的現場講座中，武欣向她們講起瞭二千公裡外的上海，還有自己求學的人生經歷。她期望在這些大山裡的孩子明白，外面的世界很大很精彩，遠比在傢早早結婚生子更值得追求。
“我們都覺得小學一畢業就要結婚”
在董棕河村的講座現場，臺下第一排坐瞭不少孕婦，包括14歲的8月孕婦侯敏和剛滿18歲的三月齡媽媽白鶴。
侯敏隻讀到二年級，白鶴也隻讀到小學畢業。白鶴說，她所在的班級共有6個女生，現在6人都已結婚，“我們都覺得小學一畢業就要結婚”。
由於早婚無法登記，很難統計當地有多少未到法定年齡的“夫妻”。
據悉，今年以來，金平縣人民醫院每月的分娩量為280例左右，其中未成年人有30餘例，占九分之一左右。在此之前，早婚早育的比例更高。
金平縣的一位鄉領導分析，早婚早育現象在金平之所以難以杜絕，或與長期以來男性過於強勢，婦女權益得不到保障有關。
他提到一件往事，幾年前某鄉政府欲將本地婦女組成的舞蹈隊，帶到隔壁鎮進行文藝匯演，但男人們不放心，提議要同去。原本計劃的一輛車，變成瞭兩輛。
當地以前有“拖媳婦”的習俗，某傢男子看見中意的女孩，強行帶回傢便算完婚，女方父母並無意見。這種習俗發展到現在，扭曲成一些男青年騷擾女生的理由。
金水河鎮中心小學校長馬榮傑記得，幾年前一些社會青年，常對該校的幾名小學女生進行騷擾，“一旦被他們拖回傢，肯定讀不成書瞭”。
馬榮傑隨後聯系當地派出所一位民警，上門對這幾名青年進行教育。“問他們是想被拘留還是想掃廁所，”馬榮傑說，對方被嚇住瞭，選擇來學校掃瞭一個月廁所，從此再也沒敢騷擾女生。
18歲的潘可欣（音）一臉稚氣，但孩子已經7個月。
早婚早育者身體本身發育不完全，再加上缺乏相關知識，要比其他孕產婦面臨更多的風險。
2015年8月，金平縣一位17歲的高中生在一傢醫院做流產手術，不幸意外身亡，在當地引起不小的震動。
懷孕8個月的侯敏隻做過三四次產檢，按照標準遠遠不夠。澎湃新聞記者詢問即將待產的她，是否會去醫院分娩，她顯得茫然無措。
金平縣衛計局局長高美瓊說，上級每年給金平縣的孕產婦死亡指標為1例。她於2013年擔任金平縣衛計局局長，截至2016年，4年時間3次因孕產婦死亡率超標被約談，這讓她壓力山大。
值得一提的，自從2016年6月，復旦大學附屬婦產科醫院的專傢團隊到來後，金平至今未出現一例孕產婦死亡。
高美瓊說，雖然孕產婦死亡有偶然成分，但專傢團隊的工作成效已經凸顯出來，如今她最大的希望是，“後半年也不要出事”。
武欣認為，即便金平的醫療水平和發達地區拉平，如果整個地區對孕產婦的觀念不改變，也很難根治孕婦高死亡率的現狀。尤其是小學生，從小樹立健康的婚姻和生殖觀很重要。
在一場針對小學生們的現場講座中，武欣黑板上寫下瞭“復旦大學”四個字，問臺下是否瞭解這所大學。
孩子們對突然到來的幾位上海阿姨充滿好奇，七汽車音響電容價錢嘴八舌地發言。
武欣告訴他們，這是中國最好的大學之一，她和另外幾位阿姨，都來自這所大學。
武欣還給這些小學生們分享瞭人生經驗，讓她們努力學習知識，樹立遠大理想，不要將目光局限於這個小小的縣城。
“你看臺下充滿信賴和希望的目光，我就知道這番話沒有白說。”武欣感慨，孩子們憧憬一種更好的生活，就有改變的希望。
復旦大學附屬婦產科醫院的專傢下鄉普及孕期保健知識，聽課者包括瞭很多小學生和孕產婦。
“住院分娩國傢免醫藥費、補助交通費”
今年年初，董棕河村衛生所醫生侯自清突然接到電話，對方是村裡的一位正在分娩的女子，稱產後胎衣不下來。
當他趕到這戶人傢時，發現全傢隻有這名產婦一人，丈夫外出打工，父母則在外幹農活。臨近分娩，傢人才讓女子在傢休息，也並沒有安排她去醫院待產。
侯自清看見虛弱的產婦靠在床上，懷裡抱著剛剛出生的嬰兒，但臍帶依然連著下體，產婦眼裡滿是無助。他幫著將臍帶剪掉，並做簡單的消毒處理。
侯自清當鄉村醫生十多年，這樣的場景已見怪不怪。
復旦大學附屬婦產科醫院的第二批醫療隊已在金平工作瞭4個多月，接觸瞭大量孕產婦。這裡的人們對孕期和生殖保健知識的匱乏，以及早婚早育現象的泛濫，都令醫療隊感到驚訝。
高美瓊說，2009年，金平孕婦的住院分娩率隻有30%左右。
當年，原衛生部實施《農村孕產婦住院分娩專項補助資金管理暫行辦法》。在一系列優惠政策的刺激下，住院分娩率迅速提高。去年，金平孕婦住院分娩率在99%以上。
金平縣隨處可見分娩補貼的標語，但人們住院分娩的觀念依然有待改變。
這一成績的取得並非易事。
在金平縣，“住院分娩國傢免醫藥費、補助交通費”的標語，隨處可見。
高美瓊說，住院分娩的費用，除瞭“新農合”報銷一定比例外，衛計部門對其餘的款項進行補貼，一般情況下孕產婦住院分娩不需要出任何費用。衛計部門還根據距離遠近，對孕產婦補貼一定的交通費。
金平縣還制定地方政策，鼓勵鄉村醫生對孕婦進行教育引導，說服她們去醫院分娩，政府則會給鄉村醫生一定的現金支持。
由於給新生兒登記戶口必須要出生證明，而出生證明必須要住院分娩才能開具，這也大大提高瞭住院分娩率。
即便如此，受制於觀念和交通不便，仍有一些孕婦不能及時到醫院分娩，或在傢分娩出現意外時才決定去醫院。老集寨鄉衛生院院長趙永昌說，不久前，就有一位孕婦在來衛生院的途中誕下瞭孩子。
今年4月11日，武欣帶著她的團隊聯合金平縣衛計局、縣婦聯等單位，到下轄鄉鎮開展為期3天的義診和健康的婚姻生育觀講座。
針對當地孕婦習慣在傢分娩的現狀，復旦大學附屬婦產科醫院主治醫師孫毅講解瞭生殖發育和孕期保健方面的專業知識，告訴孕婦們懷孕期間要做好產檢、分娩要去醫院的重要性。
這並非醫療隊的分內之事，但武欣覺得這項工作對於降低孕產婦死亡率，長遠來看意義重大。
武欣音響後級系統規劃正在給一位婦女問診，當地婦女健康觀念淡薄，如果不是下鄉義診，許多人不會主動去醫院。
衛生院長奢侈的“救護車夢”
2016年1月19日，一位大出血孕婦被送到瞭金平縣人民醫院搶救室，孕婦四肢冰冷、神情煩躁不安，正在搶救的產科主任莫玲被噴瞭一身血，武欣臨危上陣。
這是一名胎死宮內伴發胎盤早剝，進而引起DIC的患者（DIC即彌散性血管內凝血，突發性的產科危急重癥）。
這是專傢們習以為常的搶救現場，“許多送到醫院的患者，都是血淋淋的。”但令武欣感到意外的是，這名孕婦從身體出現異常，到送至縣人民醫院，經過瞭14個小時。
金平縣的孕產婦去醫院分娩、待產的觀念淡薄，往往是分娩過程出現意外，才會求助於醫生。
現在，每個村的衛生所有1-2名醫生，但許多沒有醫師資格證，遇到棘手的問題隻能轉到臨近的鄉鎮衛生院。鄉鎮衛生院如果也無力解決，再送到縣人民醫院。但因山區路途遙遠，孕產婦發生意外的風險仍然很大。
從醫人員的缺乏，也使得鄉鎮衛生院很難保障危重孕產婦的安全。
金平縣衛計局局長高美瓊告訴澎湃新聞，按照人口與醫護人員的標準比例，目前全縣衛生系統缺編人數170多人。距金平縣城耗時最長的老集寨鄉衛生院，19名員工中，在編醫生隻有5名。
除瞭醫療人員缺乏，硬件條件也是一大障礙。
目前，金平縣13個鄉鎮衛生院均無法進行剖宮產手術，孕產婦一旦遇到突發情況，隻能轉往縣人民醫院。但是，13個鄉鎮衛生院有6個沒有救護車，這給孕產婦轉院帶來瞭很大的風險。
老集寨衛生院院長趙永昌告訴澎湃新聞，需要轉院時，一般都在當地找私傢車接送。但因當地人觀念落後，認為接送孕產婦不吉利，即便出高價也很難找到車。而如果從縣人民醫院調車，往返則需要雙倍時間，得七八個小時，這會大大耽誤寶貴的救治時間。
2016年底，一名孕婦分娩後胎兒異常，需及時送到縣人民醫院處理。情況危急，趙永昌親自到鄉上找車，一連找瞭兩個人，都被拒絕，找到第三個人時，對方才同意跑一趟。
2017年4月，一名老集寨鄉的妊高癥孕婦需要轉院，在當地聯系多輛私傢車都不同意接送。無奈之下，趙永昌隻能向縣婦幼保健院求助。
頻繁的找車經歷，讓他下定決心，要為衛生院購買一輛救護車。趙永昌說，一輛救護車的預算是15萬，他向縣衛計局匯報後，對方表示願意支持3萬元，剩下的12萬，則需要衛生院自己想辦法。
趙永昌隻能從醫療收入中提取，但該院每個月醫療收入才2萬多元，除掉臨時人員的工資，所剩不多。何時能攢夠買救護車的錢，他也說不準。
武欣正在普及孕期保健知識，當地婦女主動去醫院孕檢、待產的觀念淡薄。
將金平縣人民醫院婦產科建成紅河州一流的科室
前述DIC孕婦被送到金平縣人民醫院時，已發展到DIC晚期（纖溶亢進期），體內的血已經不凝，宮腔內塞入紗條後，血依然不停在往外滲。本院醫生發現情況緊急，難以決斷，趕緊向武欣求助。
武欣到達現場後，根據經驗判斷，決定立即手術。她說，胎盤娩出後，子宮成為一個巨大的出血創面，這種情況下又出現血液不凝，最好的選擇是切除子宮，去除病因後方有搶救成功的可能。
產後大出血是孕產婦死亡的占最大比重的原因，輸血對孕婦尤為重要。金平縣人民醫院的備血隻有600毫升，相當於一個人正常血液的七分之一。遇到大出血需要輸血的情況，這些備血遠遠不足。
醫院一方面從隔壁的蒙自市調血，一方面按照在縣醫院范圍剛建立起來的“應急輸血備案名冊”，召集醫院的兩名職工獻血。
先是這名患者的母親獻血300毫升，隨後醫院的兩名職工獻血各300毫升，緊接著，邊防官兵也被發動起來，3名邊防官兵每人又獻血300毫升，隨後蒙自的血送到。
“整個搶救過程很及時到位，而且大量新鮮全血連續輸註，否則這名產婦可能搶救不過來。”武欣感慨，這名患者從入院到躺在手術臺上用時30分鐘，開腹進去到子宮切除也是30分鐘。
武欣說，搶救工作的成敗不僅是一個醫療技術問題，也與整個救治體系的管理有關。
她說，搶救工作在現代化醫院已經形成成熟的管理機制，出現哪個級別的預警，應該釆取哪些措施，搶救團隊角色怎樣劃分，應該由哪個級別的領導到場組織搶救都有明確規定。
“在上海我們的醫院，最快5分鐘就可以把孕婦送上手術臺，剖宮產娩出胎兒。”武欣說，這種標準化的高效運作，能最大限度的保障孕婦和胎兒的安全。但在她們到金平來之前，這樣的搶救機制在這裡“基本沒有”。
金平縣人民醫院婦產科主任莫玲對這種變化感受明顯。她說，之前即便遇到緊急手術，也隻能等待和催促，“手術室有人用需要等，化驗報告隻能催”。
專傢團隊不僅帶來瞭一流的技術，也帶來瞭現代化的搶救管理經驗。
如今，在上海專傢團隊的幫助下，金平縣人民醫院在全院范圍內建立瞭孕產婦搶救小組，制定瞭搶救原則和規范，並多次演練。一些標準甚至做瞭硬性規定，“現在手術室都是產科優先，B超15分鐘出報告，輸血30分鐘到位。”莫玲說。
在武欣和她的團隊的建議下，備血液從600毫升，提高到1000毫升。接下來，金平縣可能會建立血庫分站，解決血源不足的大問題。這對於降低產後大出血的風險，意義重大。
實際上，金平縣人民醫院的首要問題是人才短板。該院婦產科共有醫生16人，都為本科或大專學歷。但工作年限僅1-2年的占60%，尚未考取執業醫師執照的占30%。
上海專傢團隊不僅要親自負擔起搶救危重患者的任務，還要承擔起對該院醫生的基礎培訓和臨床指導工作。
再有一個多月，第二批醫療隊的工作就要結束瞭。最近武欣忙著總結各種經驗和缺失。她希望目前建立起來的這套規范和制度能繼續運作，逐步完善。
經過近5個月的相處，金平縣人民醫院的同事對這些外來專傢的態汽車後級安裝度，也由當初“太嚴格”，變得開始主動請教瞭。
莫玲說，同事們常說要利用這5年的幫扶計劃，將金平縣人民醫院婦產科建成紅河州一流的科室，“雖然是口號，但一直這樣嚴格要求下去還是有希望的”。
（澎湃新聞記者王萬春對此文亦有貢獻;文中白鶴、侯敏為化名）
本文來源：澎湃新聞網
責任編輯：姬雪瑩_NN6784
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